ลงชื่อ ................................................ผู้ยืม
   (..................................................)

ลงชื่อผู้อนุญาต......................................ผู้ให้ยืม
   (..................................................) 

ได้ส่งมอบวัสดุ – ครุภัณฑ์ที่ยืมไปให้กับต้นสังกัดเป็นที่เรียบร้อยครบถ้วนแล้ว
เมื่อวันที่.......... เดือน.......................พ.ศ. .............

ลงชื่อ ................................................ผู้ส่งคืน
   (..................................................)

ลงชื่อ ................................................ผู้รับ
(..................................................)