ขอน้อมเกล้าน้อมกระหม่อมรำลึกในพระมหากรุณาธิคุณหาที่สุดมิได้
ข้าพระพุทธเจ้า กองกิจการนักศึกษา มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์
ลงชื่อ ................................................ผู้ยืม (..................................................)
ลงชื่อผู้อนุญาต......................................ผู้ให้ยืม (..................................................)
ได้ส่งมอบวัสดุ – ครุภัณฑ์ที่ยืมไปให้กับต้นสังกัดเป็นที่เรียบร้อยครบถ้วนแล้ว เมื่อวันที่.......... เดือน.......................พ.ศ. .............
ลงชื่อ ................................................ผู้ส่งคืน (..................................................)
ลงชื่อ ................................................ผู้รับ(..................................................)
